GESUCHSEINGABE

Name / Nom Name / Nom Vorname Nachname
Geburtsdatum / Date de naissance Geburtsdatum / Date de naissance / TT / MM JJJJ
Geburtsort / Lieu de naissance
Adresse Adresse
Straße, Hausnr. 2. Adresszeile Stadt Bundesland / Kanton PLZ Land
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Arbeitstitel / Titre provisoire
Fördersparte / Sélection du type de soutien

Fördersparte / Sélection du type de soutien Projektbeitrag / Contribution à un projet Ausstellung / Exposition Künstlerbuch / Livre d’art Katalog / Catalogue Andere / Autres
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Gesamtkosten / Coûts totaux

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Davon bereits gedeckt durch / Dont déjà couverts par
a) Eigenmittel/-leistung / ressources/apports en propre
b) öffentliche Mittel / moyens publics
c) private Mittel / moyens privés
Fehlbetrag / Montant manquant
Beantragte Summe / Somme demandée
Weitere Gesuche gestellt an / Autres requêtes adressées à
Falls Sie bereits von der Gubler-Hablützel Stiftung gefördert wurden / Si vous avez déjà obtenu une aide de la Fondation Gubler-Hablützel.

Name des Projekts / Nom du projet
Jahr / Année
Betrag / Montant
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Im Fall einer Förderung meines Projektes, erkläre ich mich einverstanden, Bildmaterial für die Publikation auf der Webseite zur Verfügung zu stellen. / En cas de financement de mon projet, j'accepte de mettre à disposition du matériel visuel pour publication sur le site web.

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