GESUCHSEINGABE

Trägerschaft / Organisation

Organisation oder Privatperson, die rechtlich für das Projekt verantwortlich ist. / Organisation ou personne privée légalement responsable du projet.
Name / Nom Name / Nom Vorname Nachname
Verantwortliche Person / Personne responsable
Geburtsdatum / Date de naissance Geburtsdatum / Date de naissance / TT / MM JJJJ
Geburtsort / Lieu de naissance
Adresse Adresse
Straße, Hausnr. 2. Adresszeile Stadt Bundesland / Kanton PLZ Land
Bitte Kanton oder Bundesland und Staat mit angeben.
Telefon / Téléphone
Mobil
Fax
E-Mail
Arbeitstitel / Titre provisoire

Vorläufiger Titel Ihres Projekts
Fördersparte / Sélection du type de soutien

Fördersparte / Sélection du type de soutien Projektbeitrag / Contribution à un projet Ausstellung / Exposition Künstlerbuch / Livre d’art Katalog / Catalogue Andere / Autres
Bitte obige Auswahl als Text wiederholen oder spezifizieren
Kurzbeschreibung / Brève description (max. 20 lines)
Bitte nicht mehr als 20 Zeilen / Ne pas dépasser 20 lignes
Gesamtkosten / Coûts totaux

Alle Angaben:
Nur Ziffern ohne Trennzeichen. CHF oder EUR vorangestellt. Beispiel: CHF 6000
Davon bereits gedeckt durch / Dont déjà couverts par
a) Eigenmittel/-leistung / ressources/apports en propre
b) öffentliche Mittel / moyens publics
c) private Mittel / moyens privés
Fehlbetrag / Montant manquant
Beantragte Summe / Somme demandée
Weitere Gesuche gestellt an / Autres requêtes adressées à
Falls Sie bereits von der Gubler-Hablützel Stiftung gefördert wurden / Si vous avez déjà obtenu une aide de la Fondation Gubler-Hablützel.

Name des Projekts / Nom du projet
Jahr / Année
Betrag / Montant
Beilagen / Télécharger la documentation (max. 5 à 10 MB)
Im Fall einer Förderung meines Projektes, erkläre ich mich einverstanden, Bildmaterial für die Publikation auf der Webseite zur Verfügung zu stellen. / En cas de financement de mon projet, j'accepte de mettre à disposition du matériel visuel pour publication sur le site web.

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